Bei der Diagnose und der Behandlung von Rheuma, Schuppenflechte, Krebs und Co. hat sich den letzten Jahren viel verändert. Ein besonderer Dank gilt dabei den „Biologicals“, Medikamenten aus lebenden Organismen, die im Labor erzeugt werden und oft schon schnell wirken. Was Biologicals generell und monoklonale Antikörper im Speziellen können, erzählt uns der in Stadt Darmstadt praktizierende Arzt Dr. Sigbert Jahn (angestellter Arzt in der Hautarztpraxis Dr. Herbst & Kollegen in Darmstadt im Merckhaus).
Was sind Biologicals und, im Besonderen, monoklonale Antikörper?
Biologicals sind biologische Stoffe, also Medikamente, die in lebenden Organismen (Bakterien, Hefepilzen, Zellkulturen) hergestellt werden. Zu den Biologicals gehören die monoklonalen Antikörper. Das sind Eiweißstoffe, die in lebenden Zellen außerhalb des menschlichen Körpers hergestellt werden. Der genetische Bauplan entspricht genau den menschlichen Abwehrstoffen, also den Antikörpern, deren Aufgabe es ist, im menschlichen Körper für Sicherheit zu sorgen, Bakterien, Viren und entartete Zellen abzuwehren. Die Wirkweise eines solchen Antikörpers entspricht dem Schlüssel-Schloss-Prinzip. Das Antikörper-Eiweiß erkennt ganz genau bestimmte Strukturen (Antigene), bindet sie, macht sie unschädlich oder unwirksam. Dies macht sich die Entwicklung von Medikamenten zu Nutze und stellt therapeutische Antikörper her, welche im Krankheitsfall bestimmte krank-machende Strukturen binden und beseitigen.
Aber dann sind wir ja hier im Bereich der Gentherapie?
Nein, dies ist nicht der Fall. Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern greift nicht in den genetischen Apparat des Menschen (Patienten) ein. Sehr wohl werden bei der Herstellung der monoklonalen Antikörper die entsprechenden, zumeist menschlichen, Gene als Baupläne verwendet, in bakterielle oder andere Zellen eingeschleust und kommen als Eiweiße, eben monoklonale Antikörper, wieder heraus. Dies sind Methoden der Molekularbiologie und der Biotechnologie.
In der Rheumatologie werden monoklonale Antikörper schon lange verwendet. Nutzen auch die Hautärzte solche Medikamente?
Es ist richtig, dass die Rheumatologen zu den ersten Ärztegruppen gehörten, die, außerhalb der Onkologie (Krebserkrankungen), monoklonale Antikörper zu therapeutischen Zwecken einsetzten Damit wurden große Erfolge bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis erzielt. Seit mehr als 10 Jahren sind aber auch in der Dermatologie die monoklonalen Antikörper angekommen und haben die systemische (innere) Therapie ganz schön umgekrempelt.
Welche Erkrankungen werden denn in der Dermatologie mit monoklonalen Antikörpern therapiert?
Da haben die Hautärzte einiges von den Rheumatologen gelernt. Die behandeln nämlich vor allem Autoimmunerkrankungen mit monoklonalen Antikörpern. Das sind also Erkrankungen, bei denen sich das Immunsystem fehlerhaft gegen körpereigene Strukturen wendet und diese zerstört. Das passiert bei der Rheumatoiden Arthritis, wo Immunzellen Strukturen der Gelenke zerstören, mit entsprechenden Folgen wie Schmerz, Entzündung, Gelenkzerstörung. Solche Krankheiten gibt es auch in der Dermatologie. Nehmen wir die Schuppenflechte (Psoriasis), bei der fehl geleitete Immunzellen für massive Entzündungen und Schuppenbildung in der Haut (und bei 25% der Patienten auch in den Gelenken) sorgen. Mehr als 2 Millionen Patienten leiden in Deutschland an dieser, teils sehr schweren Erkrankung. Seit mehr als 15 Jahren verwenden die Dermatologen zur Psoriasis-Therapie monoklonale Antikörper und erreichen damit hervorragende therapeutische Erfolge. Inzwischen gibt es monoklonale Antikörper auch für die Behandlung der allergischen Erkrankungen, wie Neurodermitis und Urtikaria (Quaddelsucht). Und, ganz wichtig, monoklonale Antikörper haben die Therapie des gefürchteten schwarzen sowie des weißen Hautkrebses revolutioniert.
Wie kann man sich die Therapie der Schuppenflechte und der Neurodermitis mit monoklonalen Antikörpern vorstellen?
Schuppenflechte und Neurodermitis sind entzündliche Hauterkrankungen. Bei den sehr schweren Verläufen setzt der Hautarzt unterschiedliche monoklonale Antikörper zur Therapie ein. Denen ist allen ein Wirkprinzip gemeinsam: es werden Entzündungsstoffe (Interleukine) neutralisiert, welche von den fehlgeleiteten Immunzellen in der Haut produziert werden. Damit werden bei vielen Patienten enorme therapeutische Erfolge erreicht, die noch vor wenigen Jahren undenkbar gewesen wären. Und: die meisten Behandlungen mit monoklonalen Antikörpern finden in der hautärztlichen Praxis statt.
Können nun also alle Hautpatienten mit monoklonalen Antikörpern behandelt werden und keiner muss mehr „schmieren“?
Was der Volksmund mit „schmieren“ bezeichnet, ist für den Hautarzt die topische (äußerliche) Therapie. Und diese spielt nach wie vor bei der Behandlung von Hautkrankheiten eine ganz wichtige Rolle. Für viele Patienten mit leichten bis moderaten Krankheitsverläufen ist die Anwendung der topischen Therapie ausreichend und kann ihre Symptome an der Haut gut lindern bis komplett zum Verschwinden bringen. Vorausgesetzt, die Salben (fettreicher) und Cremes (weniger fetthaltig) werden auch so angewendet, wie das zwischen Arzt und Patient besprochen wurde. Hier gibt es leider oft Probleme. Die Behandlung von Schuppenflechte, Neurodermitis und Urtikaria ist den Patienten mit mittelschweren bis schweren Krankheitsverläufen vorbehalten. Auch diese Patienten verwenden zunächst parallel zu den Spritzentherapien (monoklonale Antikörper) auch eine topische Therapie. Diese wird dann aber im Heilungsverlauf abgelöst von der medizinischen Hautpflege (Cremes und *Salben ohne Wirkstoff). Die Haut der chronisch erkrankten Hautpatienten bedarf immer einer medizinischen Pflege. Die Haut von gesunden Menschen muss übrigens auch und immer gepflegt werden.
Sind diese monoklonalen Antikörper wirksam? Und wie lange dauern solche Therapien?
Monoklonale Antikörper werden in der Regel unter die Haut (subkutan) gespritzt. Die Präparate unterscheiden sich etwas hinsichtlich der Häufigkeiten der Injektion. Nach der Einleitung der Therapie in der Praxis führen viele Patienten die Injektion selbst und zu Hause durch. Die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper bei den schweren Krankheitsverläufen der Schuppenflechte, Neurodermitis und Urtikaria (und genau dafür wurden sie entwickelt) ist sehr beeindruckend. Oft genug wird bei den Patienten eine Erscheinungsfreiheit erreicht. Wir wissen heute noch nicht genau, wie lange wir therapieren und ob Therapie-Pausen möglich (und sinnvoll) sind. Das liegt daran, dass wir mit den monoklonalen Antikörpern ja auch „nur“ das Symptom behandeln, also den jeweiligen Entzündungsfaktor neutralisieren. Die Neigung des Immunsystems, solche Faktoren durch hautständige Immunzellen im Überschuss zu produzieren, wird damit wohl nicht reduziert. Das heißt, rein theoretisch müsste ein Leben lang behandelt (gespritzt) werden. Da dies kaum vorstellbar und praktikabel erscheint, wird fleißig geforscht, um zu verstehen, wann eine chronische Hautkrankheit gegebenenfalls ausreichend behandelt ist.
Sind diese Therapien sicher?
Die hohe Spezifität der monoklonalen Antikörper (das „Schlüssel-Schloss-Prinzip“) sorgt für ein sehr gutes Sicherheitsprofil, selbst bei langjähriger Behandlung. Ein monoklonaler Antikörper bindet eben „seinen“ Entzündungsfaktor (Interleukin) und „sonst nichts“. Allerdings hat dieses Interleukin im Immunsystem des Menschen meist neben der pathologischen auch eine physiologische Funktion, die damit blockiert wird. Dann kompensieren meistens andere Bestandteile des Immunsystems die Situation, daher die große Sicherheit. Deshalb sprechen wir bei den heutigen Behandlungen mit monoklonalen Antikörpern auch von immunmodulierenden und nicht von immunsuppressiven Therapien. Jedoch sind Ärzte (und Patienten) aufgerufen, den Therapieverlauf sehr sorgsam zu überwachen und eventuelle Nebenwirkungen (vor allem eventuelle Infektionen) rasch zu erkennen und zu kommunizieren. Dazu gehört, neben ärztlicher Sorgfalt, gelegentlich auch die Kontrolle von Blutwerten. Die Arzneimittelsicherheit wird auch für monoklonale Antikörper weltweit in Datenbanken und Registern überwacht.
Gilt dies auch in Corona-Zeiten?
Die Frage, wie wir mit den immunmodulierenden Therapien mit monoklonalen Antikörpern unter den Bedingungen der Corona-Virus-Pandemie umgehen, gehört auch für die Dermatologen zu den aktuell am meisten diskutierten. Es gibt dazu wichtige Aussagen der Fachgesellschaften im Konsens. Die in der Dermatologie verwendeten monoklonalen Antikörper zeigen in den weltweit geführten Sicherheits-Datenbanken keine Signale hinsichtlich erhöhter Anzahl von Virusinfektionen. Daraus leitet man ab, dass auch gegenüber SARS-CoV2 keine erhöhte Infektionsgefahr für Patienten unter immunmodulierenden Therapien mit monoklonalen Antikörpern besteht. Natürlich belehren wir auch diese Patienten, sich in der Umwelt entsprechend den geltenden Vorschriften zu bewegen. Im Vordergrund steht, eine schwere Hauterkrankung gut zu behandeln, weil die mächtige Entzündung sonst den Körper schwächen und empfänglicher für eine Infektion machen könnte. Nicht zuletzt vermeiden wir mit den in der Praxis durchgeführten Therapien stationäre Aufenthalte in der Klinik.
